Waar wil je je voor aanmelden? (kruis aan wat van toepassing is. Meerdere keuzes mogelijk)
Ambulante begeleidingBegeleiding met verblijfDagbesteding

Om zorg te kunnen ontvangen vanuit ons is er een geldige indicatie nodig. Heb je een geldige indicatie?
Ja, namelijkNee, dit is aangevraagd op:

Heb je een wettelijke vertegenwoordiger?
NeeJa, namelijk:

Om je aanmelding binnen 5 werkdagen te kunnen verwerken, vragen wij je om de volgende documenten mee te sturen met het volledig ingevulde aanmeldingsformulier:

Indicatiebesluit:

Behandelplan / zorgplan:

Signaleringsplan:

Indien aanwezig psychodiagnostische informatie:

Toestemming
CVS Zorg werkt samen met Humane Zorg. We doen dit om het voor jou makkelijker te maken om de juiste zorg te vinden.

Soms past jouw hulpvraag niet goed bij wat CVS Zorg kan bieden. In dat geval willen we, alleen als jij dat goed vindt, jouw aanmelding en informatie doorgeven aan Humane Zorg. Zo hoef je niet alles opnieuw te vertellen of weer formulieren in te vullen. Dat scheelt tijd en gedoe.

Dit helpt om:
- jouw zorgvraag sneller door te sturen naar een andere passende aanbieder;
- te voorkomen dat je opnieuw hetzelfde verhaal moet doen of nieuwe formulieren moet invullen;
- en het hele proces minder belastend te maken.

Gegevens worden alleen gedeeld:
- wanneer CVS Zorg niet de juiste zorg kan bieden;
- met jouw toestemming;
- en via beveiligde communicatiemiddelen.

We gaan natuurlijk voorzichtig en veilig om met jouw gegevens. En we doen dit alleen als jij er toestemming voor geeft. Je kan jouw toestemming op elk moment intrekken. Jouw gegevens worden verwerkt volgens de geldende privacywetgeving. Meer informatie vindt je in onze privacyverklaring op www.cvszorg.nl.

Ik geef toestemming aan CVS Zorg om mijn intakegegevens en achtergrondinformatie te delen met Humane Zorg met als doel het vinden van passende zorg als CVS Zorg deze zelf niet kan bieden.

Ik geef géén toestemming voor het delen van mijn gegevens met Humane Zorg.